deklaracja przed wizytą

Twój E-mail*
Imię i Nazwisko*
PESEL*
Numer telefonu* (Podając numer telefonu komórkowego wyrażam zgodę na kontakt SMS w sprawach związanych z wizytami)
Podaj pożądany termin jeżeli ma być inny niż najbliższy dostępny
Nazwisko lekarza?*

• dr Błońskadr Bródkadr Drożdż-Jabłońskadr Dzwonnikdr Ehrmann-Jóśko

Dodatkowe informacje
Poniższe informacje sa wymogiem NFZ Podaj swój wzrost w cm*
Podaj swoją wagę w kg*
Palenie*

• osoba niepaląca nigdyosoba niepaląca, paląca w przeszłościpalący do 9 papierosów dzienniepalący 10 do 24 papierosów dzienniepalacy ponad 24 papierosy dziennie

Δ