Dr Irena Behrens – ginekolog i położnik

Pola oznaczone gwiazdką * są obowiązkowe

Twój E-mail*
Imię i Nazwisko*
PESEL*
Numer telefonu*
Czy to kolejna wizyta u ginekologa w Medicenter (jeżeli nie, wypełnij formularz WIZYTA PIERWSZORAZOWA)*

• TakNie

  Podaj pożądany termin jeżeli ma być inny niż najbliższy dostępny
  Wizyta w gabinecie czy teleporada?*

  • wizyta w gabinecieteleporada

  Wizyta na NFZ czy prywatna?*

  • Wizyta na NFZwizyta prywatna

  Czy może być inny lekarz?*

  • Może być inny lekarzTylko ten lekarz

  Dodatkowe informacje