Dr Jan Romanowski – okulista

Twój E-mail*

Imię i Nazwisko*

PESEL*

Numer telefonu*

Podaj pożądany termin jeżeli ma być inny niż najbliższy dostępny

Wizyta w gabinecie czy teleporada?*

Wizyta w gabinecieTeleporada

Wizyta na NFZ czy prywatna?*

Wizyta na NFZWizyta prywatna

Czy może być inny lekarz?*

Może być inny lekarzTylko ten lekarz

Dodatkowe informacje