Dr Ksawery Goławski – ginekolog

Pola oznaczone gwiazdką * są obowiązkowe

Twój E-mail*
Imię i Nazwisko*
PESEL*
Numer telefonu* (Podając numer telefonu komórkowego wyrażam zgodę na kontakt SMS w sprawach związanych z wizytami)
Podaj pożądany termin jeżeli ma być inny niż najbliższy dostępny
Wizyta w gabinecie czy teleporada?*

• wizyta w gabinecieteleporada

Rodzaj wizyty* (pierwszorazową wizytę na NFZ należy zgłaszać na linku obok)

• Kolejna wizyta na NFZwizyta prywatna

Czy może być inny lekarz?*

• Może być inny lekarzTylko ten lekarz

Dodatkowe informacje